摘要：本公告受江苏省苏州第十中学校委托发布，发布日期：2016-07-19，截止日期：2016-7-22，公告主要内容为：江苏苏州笔记本采购询价公告，所属区域：江苏-苏州，所属行业分类：笔记本，招标代理：苏州诚联招投标咨询服务有限公司，采购业主：江苏省苏州第十中学校，招标编号：SZCL2016-X-003。，公告类型：招标公告。

苏州诚联招投标咨询服务有限公司

政府采购询价通知书

类别：电脑及办公设备

苏州诚联招投标咨询服务有限公司受江苏省苏州第十中学校的委托，就其单位需要的笔记本项目进行询价采购。欢迎具有能力提供所要采购正品货物并且具备足够技术保障能力的供应商参加响应。

一、项目概况

1、采购编号：SZCL2016-X-003。

2、本项目采购预算：叁拾柒万圆整（￥370000.00）。

二、合格询价响应供应商的条件

1、具有独立承担民事责任的能力；

2、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

3、具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

4、有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

5、参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

6、法律、行政法规规定的其他条件；

7、完全满足采购文件的实质性要求；

8、按本采购文件规定交纳询价响应保证金；

9、成交后拒绝签订本项目政府采购合同的成交供应商不得参加对本项目重新开展的采购活动。

三、采购内容：

（1）采购清单(含以下设备安装及调试) 注：本项目不接受进口产品。

序号	产品名称	技术参数	单位	数量	单台协议供货最高限价（元）
1	笔记本	Think  L460 i5-6200U4G1T集显    第六代智能英特尔酷睿i5-6200U处理器(2.3睿频至2.8GHz,3MB)/4GB PC3-12800 1600MHz DDR3L内存/1TB 5400rpm SATA硬盘/预装正版Windows 7 Home Basic 64 位/14.0英寸HD LED背光显示屏/Intel HD Graphics 520显卡/Broadcom4356 AC+BT 2x2/普通键盘/3芯23.2Wh锂聚合物电池（平板）/1年部件和人工，客户送修。	台	74	5120.00
		增加: 硬盘不回收每增加一年250元			250.00

注：1、成交供应商须负责所提供所有设备的安装调试、网络链接以及与之相关的一切配套工作。

2、各响应单位所投产品须是苏州市政府采购网共享江苏省最新一期的政府采购协议供货中的产品及型号，且单台价格不得高于协议供货中的该型号的最高限价，否则不予成交。

3、要求全部机器原包装，所有配置均需要出厂时自带（按照机器序列号在官网核对配置、如不一致采购人将拒绝签收）。

四、采购内容的质量、技术和服务等要求

1、技术要求

（1）响应单位提供的相关产品应符合国家标准和规范，并遵循采购文件的要求，其产品应达到或优于采购要求，并提供详细的产品说明，低于采购要求的响应文件将被拒绝。如与采购文件中的某些其他条款不能完全满足时，应在响应文件中逐条列出。

（2）所有报价产品的生产、制造、安装等，各项技术标准应当符合国家（强制性）标准、各项规范要求；国家没有相应标准、规范的，可使用行业标准、规定；非标设备按采购文件约定的技术要求和规范。

（3）响应产品是全新的、未使用过的、原包装未拆封的商品，完全符合采购要求规定的质量、规格和性能的要求，响应单位应保证其提供的产品在正确安装、正常使用和保养条件下，在规定的使用寿命期内具有满意的性能。

（4）响应单位响应的产品必须明确具体的品牌规格型号且必须达到上述的技术指标。

2、交货及验收

（1）交货地点：采购人指定地点；

（2）采购货物的交货时间：自采购合同签订之日起7日内交货并完成安装调试，如不能如期供货，采购单位有权终止合同，成交单位须承担由此对采购方造成的损失；

（3）采购货物的验收：

①产品配置必须原厂出厂时全部自带，所有设备外包装箱不得自行拆封，包装箱上所有标签等不得涂改或撕毁，否则采购单位有权拒绝验收；

②符合设备本身的规格、技术条件及乙方承诺的其它指标；

③采购货物的验收时间：货到安装调试完成后7个工作日。

3、售后服务要求：

3.1免费质保期:自安装调试完毕验收合格之日起，协议供货产品要求与政府采购网公布的保修年限一致，终身服务。询价响应单位必须在询价响应文件中注明所响应产品的免费质保期，否则为无效询价响应文件。

3.2提供免费上门服务，响应时间不得超过1小时，4小时内到达现场，如需脱机维修需提供备机供采购方使用。其他按货物生产厂家承诺提供高于此标准或其它额外另行附加的售后服务内容执行。

3.3成交供应商免费为采购人提供中文操作手册并培训操作人员，其中包括讲解产品的结构以及原理、产品的使用以及维护保养，直至操作人员能够独立的操作使用。

采购合同的签订：在成交通知书发出之日起7天内与采购方签订采购合同，否则将视为完全自愿放弃关于本次采购的成交人资格，并承担所有因此而对采购方造成的损失。

非协议供货产品，同一品牌同一型号货物的认定，依据有关规定，同一品牌同一型号货物只允许一个供应商参加。多家代理商代理同一品牌同一型号货物的，作为一个供应商计算。

五、响应报价要求

1、报价响应包括上述货物、配件、运输、管理、维护、保险、利润、税金、现场安装(调试达到正常可使用状态)、培训、政策性文件规定及合同包含的所有风险、责任等各项应有费用。

2、本项目的成交代理服务费为6‰，如供应商响应成交，成交供应商应在领取成交通知书时向代理公司支付成交代理服务费。供应商在响应报价时应综合考虑该费用。

3、响应时可以对全部采购单元报价(本次采购为一个采购单元)，也可以对某一采购单元进行报价，但所响应采购单元内所要采购的全部内容应全部进行报价，只响应其中部分内容或出现选择性报价者，其报价将被拒绝。

4、报价货物为非进口产品。

六、采购货物的付款方式

合同生效后标的物须在合同规定的时间内全部运送到交货地点、安装调试完毕，经验收合格后支付合同金额的95%，余款5%一年后无重大质量问题一次性付清。

货款结算时，需提供以下资料：

A、需方签收的送货回单。

B、合格销售发票。

C、由供需双方及采购代理机构签章的《采购合同履行验收报告》。

七、询价响应方式

（一）、响应文件的递交

1、询价响应文件递交截止时间：2016年7月22日上午11：00前，将响应文件密封送达指定地点。过时送达的响应文件将被拒绝。

询价响应文件递交地点：苏州诚联招投标咨询服务有限公司（苏州市彩香路6号金阊科技产业园3号楼3301室）

2、询价响应的评审时间和地点：本项目于2016年7月22日下午13:30时在苏州诚联招投标咨询服务有限公司（苏州市彩香路6号金阊科技产业园3号楼3301室）确定成交单位。

3、为保证在评审小组要求供应商解释或者澄清其响应文件时能够及时得到回复，在评审开始后，供应商应保持其响应文件上联系方式的通讯畅通；供应商法定代表人或授权代理人或自然人本人也可以直接到评审现场等候。供应商的澄清、说明或者更正应在评审小组向其提出澄清、说明或者更正要求后三十分钟内提交给评审小组。在评审期间、供应商应注意调整其行程安排，如评审小组联系未果（在十分钟内联系五次）或者供应商在三十分钟内未能按时提交的，则视为供应商放弃上述权利，相关后果自负。

（二）、响应文件的制作要求：

1、响应文件的组成：

（1）有效的工商营业执照（副本）、税务登记证（副本）复印件；

（2）响应单位法定代表人（负责人）身份证复印件；

（3）响应单位法定代表人（负责人）授权委托书及委托人身份证复印件(若有)；

（4）报价货物的品牌、规格、参数、性能等说明；

（5）售中、售后服务承诺（包括免费质保期承诺、交货期说明等）；

（6）报价货物的销售代理资质、授权等（若有）；

（7）《询价响应报价明细表》（格式见附件）；

（8）《询价响应承诺书》（格式见附件）；

（9）财务状况报告，依法缴纳税收和社会保障资金的相关材料；

（10）参加政府采购活动前三年内在经营活动中没有重大违法记录的书面申明；

（11）具备履行合同所必需的设备和专业技术能力的证明材料；

（12）其他满足采购要求的资质文件等。

2、文件的签署和密封要求：

（1）按上述要求制作询价响应文件壹本正本，叁本副本，并须装订成册；

（2）询价响应文件均应采用打印或使用不能擦去的黑色或蓝色墨水书写，由响应单位法定代表人（负责人）或其授权代表在询价文件要求处亲自签署或盖章，并在询价响应文件的每一页上加盖公章，未加盖公章的页视为无效页。

（3）询价响应文件须装袋密封，封口处须加盖单位公章，密封袋及相应文件封面上应注明采购项目名称、采购编号、响应单位名称、地址、联系人、联系电话等。

3、采购单位有权拒绝未按上述要求制作的询价响应文件。

（三）、响应文件错误的修正原则

1、响应文件的大写金额与小写金额不一致的，以大写金额为准。总价金额与按单价汇总金额不一致的，以单价金额计算结果为准；单价金额小数点有明细错位的，应以总价为准，并修改单价；

2、对不同文字文本投标文件的解释发生异议的，以中文文本为准。

3、供应商不同意以上修正的，其询价响应文件将被拒绝。

（四）、响应文件的补充、修改和撤回

供应商在提交询价响应文件截止时间前，可以对所提交的响应文件进行补充、修改或者撤回，并书面通知采购代理机构。补充、修改的内容作为响应文件的组成部分。补充、修改的内容与响应文件不一致的，以补充、修改的内容为准。

（五）、响应文件的澄清、说明和更正

询价小组在对响应文件的有效性、完整性和响应程度进行审查时，可以要求供应商对响应文件中含义不明确、同类问题表述不一致或者有明显文字和计算错误的内容等做出必要的澄清、说明或者更正。供应商的澄清、说明或者更正不得超出响应文件的范围或者改变响应文件的实质性内容。

询价小组要求供应商澄清、说明或者更正响应文件应当以书面形式做出。供应商的澄清、说明或者更正应当由法定代表人或其授权代表签字或者加盖公章。由授权代表签字的，应当附法定代表人授权书。供应商为自然人的，应当由本人签字并附身份证明。如响应供应商无法在合理时间内出具上述材料（原件）则视为放弃权利。

八、询价响应保证金的交纳与退回

1、本项目响应保证金为:人民币柒仟圆整（￥7000.00）；

2、供应商交纳的询价响应保证金必须于响应文件递交截止时间前以响应供应商的名义，按本询价书规定的金额及以下条款的规定，缴纳至指定账户（款项以到达为准）。

3、询价响应保证金缴纳账户如下：

收款单位：苏州诚联招投标咨询服务有限公司

银行账号：89060154800001291（拒收现金与支票）

开户银行：上海浦发银行苏州金阊支行

注：各响应单位请在递交询价响应保证金填写银行单据时必须注明响应供应商全称，所响应询价文件的编号及“询价响应保证金”字样。

4、对未按上述要求提交询价响应保证金的供应商，采购单位有权拒绝其响应文件，并通知有关供应商将询价响应文件原封退回。采购单位对需退回的询价响应文件仅保留三个工作日，逾期不承担保管责任。未来领回的响应文件，采购单位有权进行处理。

5、未成交供应商的保证金将在成交通知书发出后5个工作日内由招标代理机构凭收据予以退还（无息）；成交供应商的保证金将在采购合同签订后5个工作日内由招标代理机构凭收据予以退还（无息）。因供应商自身原因导致无法及时退还的除外。

6、发生下列情形之一的，询价响应保证金将不予退还。

（1）供应商在提交响应文件截止时间后撤回响应文件的；

（2）供应商在响应文件中提供虚假材料的；

（3）除因不可抗力或询价通知书认可的情形以外，成交供应商不与采购人签订合同的；

（4）供应商与采购人、其他供应商或者采购代理机构恶意串通的；

（5）成交供应商不按本须知相关条款规定缴付成交服务费的；

（6）成交供应商在询价响应过程中有违法违规行为的；

（7）采购文件规定的其他情形。

九、项目的终止

出现下列情形之一的，将终止询价采购活动：

1、因情况变化，不再符合规定的询价采购方式适用情形的；

2、出现影响采购公正的违法、违规行为的；

3、在采购过程中符合竞争要求的供应商或者报价未超过采购预算的供应商不足3家的。

十、询价响应评审办法

1、采购人授权询价小组将响应文件中的报价不超过采购预算，且响应内容的质量和服务均能满足采购文件实质性响应要求，且提出最低报价的供应商确为成交供应商。

2、若满足上述要求的最低报价响应供应商超过一家时，则由评审小组在这几家供应商中自行选择成交供应商。

3、如响应单位存在“苏财购字（2013）3号”文件中所列的失信或不良行为，则按以下比例增加其评审价格，增加比例：诚信记录分每减10分，按该响应单位报价的2%增加评审价格，增价最多不超过6%。

本次采购由采购方书面授权评审小组直接确定成交供应商。

十一、如投标人在参加政府采购活动中存在苏财购字（2013）3号文件中所列的失信或不良行为的，将按照江苏省及苏州市政府采购相关规定进行扣分。

十二、凡涉及询价通知的澄清、修改以及该项目的成交结果，均以苏州政府采购网上发布的信息为准。（www.zfcg.suzhou.gov.cn）。

十三、本询价通知书具体内容刊登在苏州政府采购网（www.zfcg.suzhou.gov.cn）上。

十四、联系及监督

1、招标代理机构：

名 称： 苏州诚联招投标咨询服务有限公司。

地 址： 苏州市彩香路6号金阊科技产业园3号楼3301室。

电 话： （0512）68301744 传 真： （0512）68302172。

邮政编码： 215004 。 联 系 人： 吕静波。

电子邮箱：szcl_2013@163.com。

2、采购单位：

名 称：江苏省苏州第十中学校。

联 系 人：杨老师。

联系电话：13812788439。

3、苏州市财政局政府采购管理监督电话：0512-68615855。

十五、合同主要条款

甲方：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙方：

地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地址：

电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：

传真：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　传真：

根据《合同法》有关规定，为明确使用单位（甲方）和供应单位（乙方）设备购销过程中的权利、义务和经济责任，经双方友好协商，签订以下条款，共同遵守。

（一）、定义：以下术语有特定的含义：

"设备"：本合同所指乙方基于其已成交的而应向甲方提供的符合要求规格的设备，它还应包括由乙方送交给甲方的所有的必须文件和与安装、调试及测试有关的应进行的任何规定的服务。

"服务"系指根据合同规定乙方应承担的与供货有关的辅助义务，比如运输、保险、安装、调试以及提供技术援助、培训、配合措施、维修响应和合同中规定乙方应承担的其它义务。

"合同价"系指根据成交的乙方提交的谈判文件和合同规定，乙方在正确地履行合同义务后甲方应支付乙方的价款。

"甲方"系指合同中明确规定的实际购买货物和接受服务单位。

"乙方"系指合同中规定的提供货物和提供服务的单位。

"损失"本合同所指损失是指合同一方因不履行合同义务而遭致另一方及第三方的各种损失及损害的费用，还包括守约方为减轻损害或维护权利而需支付的各种调查费用，车旅费用、律师费用等。

（二）、商品名称、数量及单价：

见合同附件，应甲方要求，增加或减少设备数量的，以甲方出具的书面函为准，并且乙方应予同意。

（三）、合同总价：

（四）、合同总价范围：

报价响应包括上述货物、配件、运输、管理、维护、保险、利润、税金、现场安装(调试达到正常可使用状态)、培训、政策性文件规定及合同包含的所有风险、责任、质保期间等各项应有费用 。

（五）、交货内容：

1、符合本合同及询价通知书规定的设备。

2、产品环保检测证书，出厂合格证明。

3、交货地点：甲方指定地点。

4、采购货物的交货时间：自采购合同签订之日起7日内交货并完成安装调试，如不能如期供货，甲方有权终止合同，乙方须承担由此对甲方造成的损失；

（六）、设备产地：

（七）、付款步骤：

合同生效后标的物须在合同规定的时间内全部运送到交货地点、安装调试完毕，经验收合格后支付合同金额的95%，余款5%一年后无重大质量问题一次性付清。

货款结算时，需提供以下资料：

A、甲方签收的送货回单。

B、合格销售发票。

C、由甲乙双方及采购代理机构签章的《采购合同履行验收报告》。

（八）、包装、储放和保护

厂家标准包装。设备由乙方运至安装地点，并卸货、吊运、保管等由乙方负责直至向甲方移交，运输及保管费用已包含在报价中。（本项目为交钥匙工程）

（九）、技术条款

乙方所供设备须符合询价通知书要求、质量保证等均须符合相关的国家标准。

（十）、质量保证

报价设备是全新的、未使用过的、原包装未拆封的商品，完全符合采购设备规定的质量、规格和性能的要求，报价方应保证其提供的设备在正确安装、正常使用和保养条件下，在规定的使用寿命期内具有满意的性能。

（十一）、售后服务要求：

1、免费质保期:自安装调试完毕验收合格之日起，协议供货产品要求与政府采购网公布的保修年限一致，终身服务。询价响应单位必须在询价响应文件中注明所响应产品的免费质保期，否则为无效询价响应文件。

2、提供免费上门服务，响应时间不得超过1小时，4小时内到达现场，如需脱机维修需提供备机供采购方使用。其他按货物生产厂家承诺提供高于此标准或其它额外另行附加的售后服务内容执行。

3、成交供应商免费为采购人提供中文操作手册并培训操作人员，其中包括讲解产品的结构以及原理、产品的使用以及维护保养，直至操作人员能够独立的操作使用。

（十二）、公认之人力不可抗拒事故

由于自然灾害不可抗拒的原因造成延期或不能交货，乙方将不承担责任，但乙方应立即通知甲方，不可抗力发生后14日内乙方将当地有关部门出具的事故证明书以书面形式通知甲方。在上述情况下，乙方仍应采取必要措施尽快交货。自然灾害事故持续四周以上，甲方有权解除此合同，并保留要求乙方赔偿的权利。

（十三）、违约责任

乙方有下列违约情况之一，并在收到甲方发出的"乙方违约通知书"的当日或经甲方书面认可延长的时间内未能纠正过失，甲方有权单方终止部分或全部合同，在这种情况下，并不影响甲方向乙方提出索赔。

1、除不可抗拒因素外，乙方不能按期交货，或因运输及安装中设备缺损需要更换而影响实际交付使用时，乙方必须向甲方支付延期交货或延期交付使用的违约金，具体标准按合同总价每日5‰计算。

2、延期交货时间超过2周或交货不合格从而影响甲方按期正常使用的视为乙方严重违约，甲方有权立即终止合同，乙方仍需向甲方支付全部延期交货违约金，并赔偿甲方相关损失。

3、乙方因违反合同及其他应尽义务的，甲方有权根据乙方违约程度要求乙方支付相当于合同总价款10%的违约金。如违约金不足弥补甲方损失的，由乙方另行支付，由此引起的后果，甲方保留进一步追索的权利。

4、乙方应在年月日前（或供、需双方另外规定的时间内）设备安装合格并经验收后交付甲方使用，除因不可抗拒力造成的误期或延期外，任何交付期限的延长，乙方均应按合同总价款每日5‰的标准向甲方支付违约金，同时本条款项下的违约金计算不影响上述三项违约金条款的执行。

5、乙方全部履行合同，甲方在收到乙方的付款通知并审定无误7个工作日内按期付款，如有违约，甲方按合同总价每日5‰支付延期付款违约金。

6、乙方提前交货的，甲方接货后，仍可按合同规定的付款时间付款。

（十四）、索赔：

如在设备交货、使用过程中，甲方发现其品质与合同内容有不符及根据甲方按国家标准或行业标准自己检验的结果或当地技监部门的检验结果，或者在质量保证期限内，如果货物的数量、质量或规格与合同不符或证实货物是有缺陷的，包括潜在缺陷或使用不符合要求的材料等时，有权向乙方提出索赔，乙方在收到甲方索赔通知后2-5天内应免费维修或更换有缺陷的货物或部件。如果乙方在收到通知后5天内没有弥补缺陷，甲方可采取必要的补救措施，但风险和费用将由乙方承担，同时甲方对乙方行使的其它权利不受影响。

索赔方式除上述规定之外，甲方还有权选择以下方式进行索赔：

1、乙方同意退货，退回甲方已支付的合同款，并承担由此发生的一切损失和费用，包括利息、银行手续费、运费、保险费、仓储费、装卸费以及为保护退回货物所需的其它必要费用。

2、根据设备的低劣程度、损坏程度以及甲方遭受损失的数额，经甲乙双方商定降低货物的价格。

3、用符合规格、质量和性能要求的新零件、部件或货物来更换有缺陷的部分或修补缺陷部分，乙方应承担一切费用和风险并负担甲方所发生的一切直接费用。同时，乙方应按合同规定，相应延长修补或被更换部件或货物的质量保证期。

4、从尚未支付的合同价款或履约保证金中扣除乙方应承担的违约金、赔偿金以及甲方因急需更换有关部件或紧急维修而支付的各种费用以及因索赔而发生的合理费用，包括律师费用。如果这些金额不足以补偿索赔金额，甲方有权向乙方提出对不足部分的补偿。

（十五）、特别条款

1、双方签约人为各自法人代表（负责人）或授权代表，合同经双方代表签字加盖公章或合同章即生效，生效合同至政府采购监管处备案。

2、"合同"系指本文件及其附件中的所有部分；其中询价通知书、乙方提交的响应文件、成交单位在询价过程中的承诺等为本合同不可缺少的必要组成部分。

3、本合同一式四份，其中甲乙双方各执一份，代理单位、备案机构各执一份，各份具有同等法律效力。

（十六）、其他

本合同未尽事宜，签约双方应友好协商解决。协商不成，任何一方均可向合同签订所在地人民法院提起诉讼。

甲方(签章)： 乙方（签章）： 备案机构（签章）：

法人代表 法人代表（负责人） 代表人

或其 或其

授权代理人 授权代理人

年 月 日 年 月 日 年 月 日

附件：

（一）、询价响应报价明细表

响应单位（盖章）： 询价编号：

序号	物品名称	响应型号及配置	偏离原因(注明)	数量	单价（元）	总价（元）
合计人民币（大写）：
交货期：

注: 如果响应型号及配置有偏离必须写明偏离原因。

法定代表人（负责人）或代理人：（签字或盖章）

联系电话：

公司传真号码：

公司E-mail:

（二）、询价响应承诺书

苏州诚联招投标咨询服务有限公司 ：

我们收到贵公司号询价采购文件，经仔细阅读和研究，我们决定参加采购活动。

1、我们愿意按照询价采购文件的一切要求，完成该项目的全部内容。

2、如果我们的询价响应文件被接受，我们将严格履行采购文件中规定的每一项要求，按期、按质、按量履行合同的义务。

3、我们已详细阅读全部询价采购文件，包括更正公告(如有)，对询价采购文件及更正公告(如有)无任何异议。

4、我们响应文件的有效期限自提交响应文件截止时间之日起天。

5、我们愿意提供采购单位在询价采购文件中要求的相关资料。

6、我们愿意遵守询价采购文件中所列的收费标准。

7、我们承诺该响应文件在采购活动开始后的全过程中保持有效，不作任何更改和变动。

8、我们承诺我公司符合采购文件供应商须知中“合格供应商的基本、特定条件”的要求，若与真实情况不符，本公司愿意承担由此而产生的一切后果。

9、本次采购活动如规定收取保证金，我们愿意按询价采购文件的规定交纳保证金，并同意其中关于保证金的相关规定。我们的保证金退回账号如下（如收取）：

户 名：

开户行名称：

银 行 账 号：

所有有关谈判文件的函电，请按下列地址联系：

单位： 联系人：

地址： 邮政编码：

联系电话： 传真：

供应商：（公章）

法定代表人（负责人）或代理人：（签字或盖章）

日期： 年 月 日

（三）、法定代表人（负责人）授权委托书

本授权委托书声明：我（姓名）系（供应单位名称）的法定代表人(负责人)，现授权委托（单位名称）的（姓名）为我公司代理人，以本公司的名义参加苏州诚联招投标咨询服务有限公司组织实施的编号为___________号的询价采购活动。代理人在询价采购活动过程中所签署的一切文件和处理与这有关的一切事务，我均予以承认。

代理人在授权委托书有效期内签署的所有文件不因授权委托的撤销而失效，除非有撤销授权委托的书面通知，本授权委托书自采购活动开始至合同履行完毕止。

代理人无转委托权。特此委托。

响应单位：（单位盖章）

法定代表人（负责人）：（签字或盖章）

代理人：（签字或盖章）

日期： 年 月 日

（全文完）